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*ふりがな例/にいがた たろう
*出身大学・短大例/井手大学
*学科例/教育学部
*学年
*性別
*年齢
*郵便番号例/943-0834  ※半角数字で入力してください。
*都道府県
*住所例/上越市西城町2-3-9
*連絡先TEL・携帯電話例/025-522-1294
Fax例/025-522-1294
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*文理
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