ファイナルチェックテスト申込み

※この送信フォームから、参加お申込みができます。お申込みの方は、必要事項をご入力のうえ、送信ボタンをおしてください。後ほどお電話でご連絡させていただきます。

※半角カナ、機種依存文字（ローマ数字・丸数字など）、外字、異体字を使用すると正しく送信できない可能性がありますので、それらの文字の入力はしないでください。名前などの異体字は一般的な漢字に置き換えて（崎・高・辺など）ご入力ください。

必要事項をご入力の上「確認画面へ」を押してください。（*は必須項目です。）

*お子様のお名前	例）新潟　太郎
*ふりがな	例）にいがた　たろう
*学校名	例）上越市立上越中学校
*性別	男女
*生年月日	例）2000年1月8日
*年齢	例）12（歳）
*保護者氏名	例）新潟　明
*郵便番号	例）943-0001
*住所	例）上越市西城町2-3-9
*電話番号	例）025-522-1294
*メールアドレス	例）taro_echigo@example.jp
携帯電話	例）090-000-0000
FAX	例）025-522-1294
*模試受験歴	あるない（今回初めての申し込み）
*志望校
*志望校判定診断希望校舎
*「井手塾」のことを何でお知りになりましたか？	新聞広告を見て新聞折込チラシを見て友人・知人の紹介インターネットを見てその他
（その他の場合）
ご質問・ご要望